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martes, 23 de febrero de 2010
Consultorio con el Dr.Jinich-UDA 3."Consulta de un matrimonio"
Ingresa al consultorio un matrimonio que hace 8 años que están casados.Tienen 3 hijos, siendo el menor de 1 año.
Comienza ella con la consulta diciendo que desde los últimos 6 meses, y casi en forma diaria, siente dolores de cabeza, mareos y una especie de hormigueo en ambas manos.El dolor comienza en cualquier momento del día, no se adjudica con algún labor o posición particular, es constante, de distribución homogénea, no suele despertarla por las noches, y cede con el reposo prolongado (aprox.8-12 hs).Al principio cedía con Tafirol, pero actualmente no.
No tomo alcohol, no fuma.
Su preocupación, es el tiempo que la cefalea la deja incapacitada para las tareas del hogar, teniendo 3 hijos que cuidar, y el miedo al padecimiento de un tumor cerebral, debido a sus antecedentes familiares; entre los que se pueden mencionar una hermana de 24 años cursando actualmente con un tumor cerebral y una hermana fallecida de leucemia a la edad de 17 años.Pide entonces para su tranquilidad que el medico le solicite algún examen para descartar esta posibilidad y así poder quedarse tranquila.
El medico: toma la presión, realiza un examen neurologico completo, el cual resulta normal, y le explica a la paciente que por el interrogatorio y el examen realizado, el no se siente preocupado ante la posibilidad de un tumor cerebral, sino, que considera que la cefalea es de origen benigno, pero ante la insistencia de ella, le pide una RMN.
Por el otro lado, el marido, casualmente también era de tener episodios de cefalea, pero actualmente se tornaron menos frecuentes.Su consulta se basa en la necesidad de perder peso (10-15 kg), porque comenzo a fatigarse frente a tareas en las que antes no le sucedía.
No realiza deporte.
Fuma, pero manifiesta querer dejarlo.
Toma cantidades moderadas de alcohol.
El medico toma la presión (100/70 mmhg), y pide análisis de sangre.
Interrogando sobre la dinámica familiar, el medico logra captar el cambio por el que esta pasando la familia, ya que actualmente compraron una propiedad y están mudándose de la casa de la madre de el.Pero, como la señora esta enferma y necesita cuidados continuos, la propiedad adquirida por la familia, es en el mismo edificio, unos pisos mas arriba.No puedo dejar de mencionar que la tía de el, vive también en el mismo edificio.
El medico de familia, finaliza la consulta dándole consejos a la pareja de como mantener la integridad de la familia a pesar de las condiciones por las que esta esta pasando.
Dudas:
¿Se justifica pedir una RMN en este caso, ante la insistencia de la paciente?, cuando en realidad el Dr. sabe que es una cefalea benigna.
¿Como le harían entender a el, que su mujer esta realmente estresada, por los chicos, la mudanza, la suegra, etc. sin crear mas tensión en el matrimonio?
Comienza ella con la consulta diciendo que desde los últimos 6 meses, y casi en forma diaria, siente dolores de cabeza, mareos y una especie de hormigueo en ambas manos.El dolor comienza en cualquier momento del día, no se adjudica con algún labor o posición particular, es constante, de distribución homogénea, no suele despertarla por las noches, y cede con el reposo prolongado (aprox.8-12 hs).Al principio cedía con Tafirol, pero actualmente no.
No tomo alcohol, no fuma.
Su preocupación, es el tiempo que la cefalea la deja incapacitada para las tareas del hogar, teniendo 3 hijos que cuidar, y el miedo al padecimiento de un tumor cerebral, debido a sus antecedentes familiares; entre los que se pueden mencionar una hermana de 24 años cursando actualmente con un tumor cerebral y una hermana fallecida de leucemia a la edad de 17 años.Pide entonces para su tranquilidad que el medico le solicite algún examen para descartar esta posibilidad y así poder quedarse tranquila.
El medico: toma la presión, realiza un examen neurologico completo, el cual resulta normal, y le explica a la paciente que por el interrogatorio y el examen realizado, el no se siente preocupado ante la posibilidad de un tumor cerebral, sino, que considera que la cefalea es de origen benigno, pero ante la insistencia de ella, le pide una RMN.
Por el otro lado, el marido, casualmente también era de tener episodios de cefalea, pero actualmente se tornaron menos frecuentes.Su consulta se basa en la necesidad de perder peso (10-15 kg), porque comenzo a fatigarse frente a tareas en las que antes no le sucedía.
No realiza deporte.
Fuma, pero manifiesta querer dejarlo.
Toma cantidades moderadas de alcohol.
El medico toma la presión (100/70 mmhg), y pide análisis de sangre.
Interrogando sobre la dinámica familiar, el medico logra captar el cambio por el que esta pasando la familia, ya que actualmente compraron una propiedad y están mudándose de la casa de la madre de el.Pero, como la señora esta enferma y necesita cuidados continuos, la propiedad adquirida por la familia, es en el mismo edificio, unos pisos mas arriba.No puedo dejar de mencionar que la tía de el, vive también en el mismo edificio.
El medico de familia, finaliza la consulta dándole consejos a la pareja de como mantener la integridad de la familia a pesar de las condiciones por las que esta esta pasando.
Dudas:
¿Se justifica pedir una RMN en este caso, ante la insistencia de la paciente?, cuando en realidad el Dr. sabe que es una cefalea benigna.
¿Como le harían entender a el, que su mujer esta realmente estresada, por los chicos, la mudanza, la suegra, etc. sin crear mas tensión en el matrimonio?
"Miedo"
El caso que voy a contar es el de una paciente de sexo femenino, 38 años, con antecedente de migrañas, que va al consultorio básicamente por MIEDO.
Relata que su madre falleció de una hemorragia cerebral por rotura de aneurisma cerebral alrededor de los 50 años, y que fue algo repentino(contó que estaba bien, y que de pronto se desmayo y murió).
También agregó que hacia poco su abuela de casi 90 años, sufrió lo mismo, y la habían tenido que operar de urgencia. Posterior a esto le comentó al médico que la neurocirujana que operó a su abuela, NI BIEN TERMINÓ LA OPERACIÓN, salió del quirófano y le dijo a la paciente que debía hacerse una angioresonancia porque probablemente ella también tenía un aneurisma cerebral.
Cuestión que la paciente estaba sumamente asustada y no sabía que hacer, ya que ella se había realizado una resonancia previamente pero nunca una angioresonancia , y desconocía totalmente el procedimiento llegando a preguntar "si el contraste era veneno". El médico trató de calmarla y de explicarle que no necesariamente tenía un aneurisma , pero la paciente tenía en parte una personalidad hipocondríaca y decía de manera reiterativa que la neurocirujana sabía del tema, porque ella operaba eso todos los días. La paciente evidentemente tenía terror a morir, sobre todo con los antecedentes de aneurismas en su familia. El médico, le dijo que prefería que hablara con un neurocirujano del hospital (la iba a derivar) porque decía que él no manejaba bien el tema y que prefería que la aconsejara un especialista. Finalmente, aparentaba que el médico había logrado calmar a la paciente y ella se fue.
Tengo que destacar la excelente labor del médico, que no le indicó el procedimiento invasivo que le recomendó una neurocirujana ansiosa/nerviosa que no conocía en lo más mínimo a la paciente. Aparte el médico reconoció sus propias limitaciones con respecto al tema y la derivó.
Mismo el médico después me dijo que para el caso la neurocirujana debería haber hablado con él primero .
No creen que la neurocirujana se adelantó, y sin explicarle ni preguntarle nada a la paciente hizo un diagnóstico presuntivo sin sentido?
Relata que su madre falleció de una hemorragia cerebral por rotura de aneurisma cerebral alrededor de los 50 años, y que fue algo repentino(contó que estaba bien, y que de pronto se desmayo y murió).
También agregó que hacia poco su abuela de casi 90 años, sufrió lo mismo, y la habían tenido que operar de urgencia. Posterior a esto le comentó al médico que la neurocirujana que operó a su abuela, NI BIEN TERMINÓ LA OPERACIÓN, salió del quirófano y le dijo a la paciente que debía hacerse una angioresonancia porque probablemente ella también tenía un aneurisma cerebral.
Cuestión que la paciente estaba sumamente asustada y no sabía que hacer, ya que ella se había realizado una resonancia previamente pero nunca una angioresonancia , y desconocía totalmente el procedimiento llegando a preguntar "si el contraste era veneno". El médico trató de calmarla y de explicarle que no necesariamente tenía un aneurisma , pero la paciente tenía en parte una personalidad hipocondríaca y decía de manera reiterativa que la neurocirujana sabía del tema, porque ella operaba eso todos los días. La paciente evidentemente tenía terror a morir, sobre todo con los antecedentes de aneurismas en su familia. El médico, le dijo que prefería que hablara con un neurocirujano del hospital (la iba a derivar) porque decía que él no manejaba bien el tema y que prefería que la aconsejara un especialista. Finalmente, aparentaba que el médico había logrado calmar a la paciente y ella se fue.
Tengo que destacar la excelente labor del médico, que no le indicó el procedimiento invasivo que le recomendó una neurocirujana ansiosa/nerviosa que no conocía en lo más mínimo a la paciente. Aparte el médico reconoció sus propias limitaciones con respecto al tema y la derivó.
Mismo el médico después me dijo que para el caso la neurocirujana debería haber hablado con él primero .
No creen que la neurocirujana se adelantó, y sin explicarle ni preguntarle nada a la paciente hizo un diagnóstico presuntivo sin sentido?
Ultima Rotación
Paciente femenina de 24 años que consulta por promera vez para un control de salud.
La Dra. comienza la entrevista preguntándole si presenta alguna enfermedad, si fuma, si bebe alcohol y si tiene antecedentes de alguna enfermedad importante en la familia. A todo esto la paciente responde que no. Luego le pregunta si utiliza cinturón de seguridad a lo que responde afirmativamente y por último pregunta acerca de como se cuidaba en sus relaciones sexuales. La paciente refiere tomar ACO. Está de novia hace 4 años. No realiza ejercicio. Es docente de nivel inicial.
Presenta un peso de 47 kg y una talla de 1.57 cm. Su BMI es de 19. PA 110/70. Auscultación normal.
La doctora asume que es una paciente completamente sana y le pregunta cuando fue la última vez que se hizo análisis de sangre (los últimos eran de hacía 6 meses) y si se los podía llevar. También le preguntó si recordaba algun valor fuera de lo normal, pero que igual se los alcanzara.
La Dra. no indica estudios y le dice que la quisiera ver en los próximos días con los análisis que ya tenía.
Mi preguntas son:
Dado que es aparentemente una paciente sana,
¿no se le pregunta desde hace cuanto toma ACO y como los está tomando?
¿Ultimo papanicolau?
La Dra. comienza la entrevista preguntándole si presenta alguna enfermedad, si fuma, si bebe alcohol y si tiene antecedentes de alguna enfermedad importante en la familia. A todo esto la paciente responde que no. Luego le pregunta si utiliza cinturón de seguridad a lo que responde afirmativamente y por último pregunta acerca de como se cuidaba en sus relaciones sexuales. La paciente refiere tomar ACO. Está de novia hace 4 años. No realiza ejercicio. Es docente de nivel inicial.
Presenta un peso de 47 kg y una talla de 1.57 cm. Su BMI es de 19. PA 110/70. Auscultación normal.
La doctora asume que es una paciente completamente sana y le pregunta cuando fue la última vez que se hizo análisis de sangre (los últimos eran de hacía 6 meses) y si se los podía llevar. También le preguntó si recordaba algun valor fuera de lo normal, pero que igual se los alcanzara.
La Dra. no indica estudios y le dice que la quisiera ver en los próximos días con los análisis que ya tenía.
Mi preguntas son:
Dado que es aparentemente una paciente sana,
¿no se le pregunta desde hace cuanto toma ACO y como los está tomando?
¿Ultimo papanicolau?
Última rotación
Mi última rotación fue el día viernes pasado.
Desde es punto de vista clínico, la rotación no fue interesante. Los pacientes que concurrieron, que de por sí fueron pocos, solicitaban recetas, actualizaciones de orden y derivaciones a especialistas.
El último paciente fue un caso interesante pero desde el punto de vista de la relación médico paciente y el control de la entrevista.
El paciente era nuevo, recién había ingresado al plan de salud. Venía de estar en otra prepaga y tras un inconveniente con un médico decidió cambiar de cobertura.
Era un paciente controlador. Muy controlador. Apenas llegó a la consulta hizo referencia al malestar que le había generado el médico con quien tuvo el conflicto. Incluso señaló que se encontraba en juicio y quería sacarle la matrícula. El clima se volvió tenso. Inmediatamente el paciente saca un papel en el cual había una lista con numerosos estudios que quería que el médico le haga. La lista incluía: Hemograma, Orina completa, ECG, Ecocardio, Doppler de vasos de cuello, entre otros.
El medico le dijo que si queria todos esos estudios se los hacía, pero al ser el mismo quien los solicitaba, el mismo debía interpretarlos.
El clima se volvió aún más tenso.
El paciente tenía un adicional: el día anterior había sufrido un robo en microcentro. En una salidera bancaria le arrebataron u$s 10.000. Tal situación lo tenía al paciente bastante alterado y medicado con Alplax.
Finalmente, el médico pudo negociar con el paciente, y eficientemente logró tomar el control de la entrevista y calmó al paciente. El paciente pidió disculpas por sus exabruptos y se retiró conforme con los estudios que le recetó el médico (que decidió el médico).
Quizás la redacción empobrece mucho el relato. Pero la situación fue muy interesante y muy bien resuelta por el médico.
Desde es punto de vista clínico, la rotación no fue interesante. Los pacientes que concurrieron, que de por sí fueron pocos, solicitaban recetas, actualizaciones de orden y derivaciones a especialistas.
El último paciente fue un caso interesante pero desde el punto de vista de la relación médico paciente y el control de la entrevista.
El paciente era nuevo, recién había ingresado al plan de salud. Venía de estar en otra prepaga y tras un inconveniente con un médico decidió cambiar de cobertura.
Era un paciente controlador. Muy controlador. Apenas llegó a la consulta hizo referencia al malestar que le había generado el médico con quien tuvo el conflicto. Incluso señaló que se encontraba en juicio y quería sacarle la matrícula. El clima se volvió tenso. Inmediatamente el paciente saca un papel en el cual había una lista con numerosos estudios que quería que el médico le haga. La lista incluía: Hemograma, Orina completa, ECG, Ecocardio, Doppler de vasos de cuello, entre otros.
El medico le dijo que si queria todos esos estudios se los hacía, pero al ser el mismo quien los solicitaba, el mismo debía interpretarlos.
El clima se volvió aún más tenso.
El paciente tenía un adicional: el día anterior había sufrido un robo en microcentro. En una salidera bancaria le arrebataron u$s 10.000. Tal situación lo tenía al paciente bastante alterado y medicado con Alplax.
Finalmente, el médico pudo negociar con el paciente, y eficientemente logró tomar el control de la entrevista y calmó al paciente. El paciente pidió disculpas por sus exabruptos y se retiró conforme con los estudios que le recetó el médico (que decidió el médico).
Quizás la redacción empobrece mucho el relato. Pero la situación fue muy interesante y muy bien resuelta por el médico.
Control de salud niño sano
Voy a comentar el caso de un paciente de doce años sexo masculino que tuve la oportunidad de ver dos veces en el consultorio. Ambas veces fue acompañado por su madre. La primera consulta fue para un control de salud, en donde se le realizaron una serie de preguntas personales y el examen físico que resulto normal. El niño cometo que vivía con la mama y su hermano de 19 años, que los padres estaban separados pero que tenía buena relación con el padre. La madre comenta que este año comenzaría la secundaria, y el agrega que estaba bastante ansioso por ello, mas que nada porque siempre tuvo dificultades en el estudio, tomaba clases particulares y su mama lo ayudaba mucho con el estudio. También comento que en un momento hizo un tratamiento para ADD, pero que ahora ya no lo hacía. La Dra. le preguntó como había terminado la primaria y si ahora que se cambiaba de colegio iba a seguir teniendo los mismos compañeros o no, el niño respondió que sigue con muchos de sus amigos. El chico parecía muy sociable por lo comentado por él y su madre .Se le preguntó sobre la practica de ejercicio físico, el niño comentó que en el colegio realizaba y que ahora en verano hacia natación todos los días. La madre aclaró que pasaba mucho tiempo frente a la PC y jugando Playstation, pero que habían hecho algún tipo de acuerdo con la madre para limitar las horas de estos juegos. Un problema que surgió era sobre el peso, si bien el chico estaba excedido un poco de peso, no era un chico que tuviera problemas alimenticios. Pero igualmente tanto el como su madre (si bien la madre tenia un trato muy ameno con su hijo era un tanto sobre protectora) se veían preocupados por el tema. La doctora propone que el chico arme un diario de comidas que consumía en una semana y que la próxima semana lo veían y hablaban del tema. A la semana siguiente llega el chico y su madre a la consulta y lo primero que dicen es que tuvieron una semana atípica, que habían salido de vacaciones y que además el niño había estado varios días en la quinta de un amigo y habían comido de mas. Igualmente el niño le mostró el diario a la doctora y hablaron de nutrición. La médica le dio un par de pautas alimenticias. Le dijo básicamente que restrinja las gaseosas, que trate de comer dulces dos veces a la semana solamente, y que reduzca las cantidades. También le entregó un cuadernillo donde tenia desarrollado un plan de alimentación. El niño y la madre estuvieron de acuerdo con lo pautado, la madre aseguró que iba a empezar a cambiar la manera de cocinar así todos en la casa aprendían a comer sano. Finalmente quedaron en verse la semana próxima para ver como les había ido.
Las preguntas que me surgieron del caso son: ¿a que edad es conveniente empezar a hablar con los niños sobre pautas alimenticias?, ¿Qué tan estrictas deben ser las mismas?; sabiendo que este niño estaba bastante preocupado por su nuevo comienzo en el secundario, como repercutiría en su vida añadir mas preocupaciones como seria el cambio de hábitos alimenticios?
Las preguntas que me surgieron del caso son: ¿a que edad es conveniente empezar a hablar con los niños sobre pautas alimenticias?, ¿Qué tan estrictas deben ser las mismas?; sabiendo que este niño estaba bastante preocupado por su nuevo comienzo en el secundario, como repercutiría en su vida añadir mas preocupaciones como seria el cambio de hábitos alimenticios?
profilaxis antibiótica en embarazada
Una mujer de 34, que estudia psicología, se casó el sábado pasado y el jueves próximo se va a Europa de luna de miel. Quiere quedar embarazada hace semanas. Comenta que desde el sábado tiene náuseas y dolor de cabeza, pero según sus cálculos no podría estar embarazada. El médico lo ratifica. Consultó porque pensaba llevarse antibióticos a Europa por las dudas "que le agarre algo" allá y le den un medicamento que esté contraindicado en la gestación. Estaba preocupada.
Como antecedente tenía macrocitosis, por lo cual fue evaluada por una hematóloga en el 2009. Se descartó hipotiroidismo y enf. celíaca. Le habían indicado ác. fólico, también preguntó si estaría asociado con sus síntomas.
Luego de realizar un examen físico abdominal, el médico, considerando que el cuadro era muy inespecífico, le comentó que su decisión era no indicar medicamentos para eso síntomas. Le sugirió que coma "liviano", evitado grasas, fritos, picantes, café, chocolate, "coca-cola", etc... Además le dijo que si tenía algún cuadro, que consulte en el lugar a donde iba de vacaciones y que advierta al médico que podría estar embarazada.
La paciente se retiró apenas más tranquila, seguía bastante preocupada.
Pensé que tal vez hubiese sido útil tomarse un ratito para preguntarle cómo se sentía con respecto al casamiento y al viaje, cómo andaba la pareja, qué le preocupaba del embarazo, etc.
Preguntas:
1) ¿Hay evidencia acerca de qué medicaciones son seguras si son administradas durante el embarazo¿
2) ¿Qué peligros implica tomar antibióticos durante la gestación¿
3)¿ Cómo se interpreta esta macrocitosis¿ ¿La macrocitosis trae algún problema en el embarazo¿
Como antecedente tenía macrocitosis, por lo cual fue evaluada por una hematóloga en el 2009. Se descartó hipotiroidismo y enf. celíaca. Le habían indicado ác. fólico, también preguntó si estaría asociado con sus síntomas.
Luego de realizar un examen físico abdominal, el médico, considerando que el cuadro era muy inespecífico, le comentó que su decisión era no indicar medicamentos para eso síntomas. Le sugirió que coma "liviano", evitado grasas, fritos, picantes, café, chocolate, "coca-cola", etc... Además le dijo que si tenía algún cuadro, que consulte en el lugar a donde iba de vacaciones y que advierta al médico que podría estar embarazada.
La paciente se retiró apenas más tranquila, seguía bastante preocupada.
Pensé que tal vez hubiese sido útil tomarse un ratito para preguntarle cómo se sentía con respecto al casamiento y al viaje, cómo andaba la pareja, qué le preocupaba del embarazo, etc.
Preguntas:
1) ¿Hay evidencia acerca de qué medicaciones son seguras si son administradas durante el embarazo¿
2) ¿Qué peligros implica tomar antibióticos durante la gestación¿
3)¿ Cómo se interpreta esta macrocitosis¿ ¿La macrocitosis trae algún problema en el embarazo¿
domingo, 21 de febrero de 2010
Posible aborto
El caso que voy a comentar a continuación es el de una paciente que vi en mi último consultorio.
Antes de que la paciente entrara, la doctórame comentó que era una paciente muy extrovertida, diferente a las que habíamos visto hasta el momento, y que usualmente hablaba demasiado. Por motivo que desconozco, cuando me hizo este comentario yo pensé que se trataba de una señora mayor, por lo que me sorprendí cuando entró al consultorio una chica de 31 años. Es ex tabaquista de tres meses, por lo que uno de los principales motivos de consulta era un control por el cese del TBQ. Ella manifestó estar muy ansiosa, con mucho deseo de fumar, e inclusive aclaró que prácticamente todas las noches soñaba que fumaba, y que por esto se levantaba con mucha culpa. Esta sensación la tenia preocupada porque sentía que no iba a ser capaz de sostenerse así si esta sensación y ganas de fumar no se le iban, y su miedo era permanecer siempre con necesidad imperante de fumar.
A la paciente se la notaba muy angustiada, y a lo largo de su narración (la doctora no se equivocó, realmente hablaba mucho), salió a luz una segunda preocupación: dijo sentirse muy cansada, con el estomago revuelto y muchas nauseas. Al mismo tiempo aclaró que hacía dos semanas había dejado de tomar sus ACO, e inmediatamente manifestó sus preocupaciones: si bien quería tener un hijo, y era lo que estaba buscando con su pareja, tenía mucho miedo de que el mismo le quitara independencia, y de ser una mala madre. Este era uno de los principales motivos de su angustia.
Lo que hizo que eligiera este caso fue lo siguiente: ante esta situación de posible (o futuro) embarazo la paciente le pidió algún ginecólogo-obstetra de referencia con quien pudiese iniciar las consultas cuando fuese necesario, pero aclaró dos requisitos: 1. Que en el momento del parto, si no resistía el dolor le dieran una epidural. 2. Realizar una punción de las vellosidades para conocer la presencia o no de alguna enfermedad genética, y aclaró que en caso de que su hijo este enfermo, ella abortaría, y que no había nada que la hiciera cambiar de opinión.
En realidad este caso no me presentó ninguna duda en el momento, pero si mucho para pensar. Tanto a mi como ala médica (que me lo comentó después de que se retiro la paciente) nos resultó un poco chocante su decisión y su manera de expresarlo.
¿Cómo médicos, qué deberíamos hacer ante un caso así? ¿Es importante aconsejarla de antemano o esperar los resultados? ¿Sabrá la paciente las diversas enfermedades que puede presentar su hijo y que no van a ser detectadas en un estudio genético? ¿Debemos informarle?
Antes de que la paciente entrara, la doctórame comentó que era una paciente muy extrovertida, diferente a las que habíamos visto hasta el momento, y que usualmente hablaba demasiado. Por motivo que desconozco, cuando me hizo este comentario yo pensé que se trataba de una señora mayor, por lo que me sorprendí cuando entró al consultorio una chica de 31 años. Es ex tabaquista de tres meses, por lo que uno de los principales motivos de consulta era un control por el cese del TBQ. Ella manifestó estar muy ansiosa, con mucho deseo de fumar, e inclusive aclaró que prácticamente todas las noches soñaba que fumaba, y que por esto se levantaba con mucha culpa. Esta sensación la tenia preocupada porque sentía que no iba a ser capaz de sostenerse así si esta sensación y ganas de fumar no se le iban, y su miedo era permanecer siempre con necesidad imperante de fumar.
A la paciente se la notaba muy angustiada, y a lo largo de su narración (la doctora no se equivocó, realmente hablaba mucho), salió a luz una segunda preocupación: dijo sentirse muy cansada, con el estomago revuelto y muchas nauseas. Al mismo tiempo aclaró que hacía dos semanas había dejado de tomar sus ACO, e inmediatamente manifestó sus preocupaciones: si bien quería tener un hijo, y era lo que estaba buscando con su pareja, tenía mucho miedo de que el mismo le quitara independencia, y de ser una mala madre. Este era uno de los principales motivos de su angustia.
Lo que hizo que eligiera este caso fue lo siguiente: ante esta situación de posible (o futuro) embarazo la paciente le pidió algún ginecólogo-obstetra de referencia con quien pudiese iniciar las consultas cuando fuese necesario, pero aclaró dos requisitos: 1. Que en el momento del parto, si no resistía el dolor le dieran una epidural. 2. Realizar una punción de las vellosidades para conocer la presencia o no de alguna enfermedad genética, y aclaró que en caso de que su hijo este enfermo, ella abortaría, y que no había nada que la hiciera cambiar de opinión.
En realidad este caso no me presentó ninguna duda en el momento, pero si mucho para pensar. Tanto a mi como ala médica (que me lo comentó después de que se retiro la paciente) nos resultó un poco chocante su decisión y su manera de expresarlo.
¿Cómo médicos, qué deberíamos hacer ante un caso así? ¿Es importante aconsejarla de antemano o esperar los resultados? ¿Sabrá la paciente las diversas enfermedades que puede presentar su hijo y que no van a ser detectadas en un estudio genético? ¿Debemos informarle?
Resumen infección urinaria
Los microorganismos han desarrollado en el último tiempo una cierta resistencia a las fluoroquinolonas y la ciprofloxacina, por lo que para el tratamiento de la infección urinaria se prefiere utilizar amoxicilina-clavulánico y TMP-SMX. El tratamiento de curso corto, tres días, ha demostrado la misma efectividad que el largo, de siete a diez días, con menos efectos adversos y más económico.
Generalmente en el caso de las infecciones recurrentes, el microorganismo que la provoca es el mismo, por lo que en estos pacientes no sería necesario hacer un cultivo o antibiograma en cada oportunidad, sino en uno de los primeros episodios, y luego realizar el mismo tratamiento.
Las infecciones son recurrentes cuando se presentan tres o mas episodios en los últimos seis meses, o cuatro o más en el último año. Para estos casos se recomiendan medidas no farmacológicas para disminuir el número de episodios, como por ejemplo consumir jugo de arándanos, evitar el uso de espermicidas. Se puede utilizar también profilaxis con antibiótico (la mitad de la dosis utilizada para la infección); en caso de que las infecciones estén asociadas al coito, el antibiótico es indicado solamente posterior al coito, mientras que si no existe esta asociación directa se realiza un tratamiento diario prolongado, de tres a cinco años.
Las infecciones asintomáticas no tienen indicación de tratamiento, a excepción de que se presente en embarazadas.
Generalmente en el caso de las infecciones recurrentes, el microorganismo que la provoca es el mismo, por lo que en estos pacientes no sería necesario hacer un cultivo o antibiograma en cada oportunidad, sino en uno de los primeros episodios, y luego realizar el mismo tratamiento.
Las infecciones son recurrentes cuando se presentan tres o mas episodios en los últimos seis meses, o cuatro o más en el último año. Para estos casos se recomiendan medidas no farmacológicas para disminuir el número de episodios, como por ejemplo consumir jugo de arándanos, evitar el uso de espermicidas. Se puede utilizar también profilaxis con antibiótico (la mitad de la dosis utilizada para la infección); en caso de que las infecciones estén asociadas al coito, el antibiótico es indicado solamente posterior al coito, mientras que si no existe esta asociación directa se realiza un tratamiento diario prolongado, de tres a cinco años.
Las infecciones asintomáticas no tienen indicación de tratamiento, a excepción de que se presente en embarazadas.
martes, 16 de febrero de 2010
"Paciente especial"
El caso que elegí contar me resultó interesante por algunas actitudes del médico con una paciente muy particular. Antes de que ella ingresara al consultorio el médico me percata de que era una paciente muy especial (me dijo: "la que viene ahora esta re loca") y que me preparara para cualquier cosa. Se trataba de una señora de 54 años que ni bien entró nos saludo efusivamente con un beso y un abrazo: luego sacó una botella de vino de regalo para el doctor, y se sentó. Era una mujer vestida muy a la moda, muy maquillada y producida. Desde que entró no paró de hablar un segundo, y gesticulando todo con la cara y los brazos. Una paciente muy extrovertida. El motivo de consulta era para chequear con el doctor unos análisis que él le había pedido; una mamografía y sangre oculta en materia fecal, de los cuales este último no mostraba alteraciones, y en cambio la mamografía mostraba unas pequeñas calcificaciones nuevas que en placas anteriores no salían. Por lo que le pide que se haga una mamografía ampliada para mejorar el estudio de esas calcificaciones. La paciente se puso muy intranquila y comenzó a hablar mal de la doctora que previamente había chequeado el estudio como normal. No paraba de insultarla. El médico ante esto no emitió palabra alguna y prefirió callarse.
Luego la paciente saca otro estudio que decidió hacerse por su cuenta con otro profesional, un test nutricional, por lo que sorprende al médico y le pregunta el motivo por el cual se lo hizo. Y en ese momento la paciente empieza a contar de que quería cambiar su vida, que estaba cansada de comer siempre lo mismo y quería comenzar a comer bien, por eso se lo hizo. También siguió contando de que estaba cansada de sus amigas, sus ex parejas, y su trabajo como docente ("no aguanto más a los alumnos", dijo). Quería un cambio de vida, y decía que se iba a comprar un perro y un auto, y que iba a conseguirse un marido con plata.
Por lo cual para empezar con su cambio de vida, la paciente empieza a pedirle al médico un montón de estudios, hemograma, orina, etc. Y el médico se los otorgaba.
También le consulta porque no podía dormir, y el médico le contesta que era porque estaba muy ansiosa, y que se tenía que tranquilizar un poco. La paciente le pregunta si debía ver un psicólogo y el doctor le contesta "fijate vos".
La paciente contenta y efusiva, se despide y se va. Apenas sale al pasillo, vuelve al consultorio y le dice, "doctor también me duele la garganta, porque no me hace una placa de torax". Y el médico se la otorga sin emitir palabra.
observaciones propias:
el médico a mi entender "juega" con la personalidad de la paciente y la deja divagar en la consulta, no tomando muy enserio lo que ella dice, o de las cosas que cuenta padecer. A su vez en ningún momento la contradice, y le otorga estudios como el caso de la placa de torax, que a mi entender son innecesarios. (esto me recuerda a una frase que alguna vez escuché... "a los locos hay que seguirles la corriente")
Cómo actuarían ante un paciente de estas características?
Teniendo en cuenta la autonomía de la paciente, la indicación de la Rx de torax fue correcta? Por qué cree que el médico se la indicó?
Luego la paciente saca otro estudio que decidió hacerse por su cuenta con otro profesional, un test nutricional, por lo que sorprende al médico y le pregunta el motivo por el cual se lo hizo. Y en ese momento la paciente empieza a contar de que quería cambiar su vida, que estaba cansada de comer siempre lo mismo y quería comenzar a comer bien, por eso se lo hizo. También siguió contando de que estaba cansada de sus amigas, sus ex parejas, y su trabajo como docente ("no aguanto más a los alumnos", dijo). Quería un cambio de vida, y decía que se iba a comprar un perro y un auto, y que iba a conseguirse un marido con plata.
Por lo cual para empezar con su cambio de vida, la paciente empieza a pedirle al médico un montón de estudios, hemograma, orina, etc. Y el médico se los otorgaba.
También le consulta porque no podía dormir, y el médico le contesta que era porque estaba muy ansiosa, y que se tenía que tranquilizar un poco. La paciente le pregunta si debía ver un psicólogo y el doctor le contesta "fijate vos".
La paciente contenta y efusiva, se despide y se va. Apenas sale al pasillo, vuelve al consultorio y le dice, "doctor también me duele la garganta, porque no me hace una placa de torax". Y el médico se la otorga sin emitir palabra.
observaciones propias:
el médico a mi entender "juega" con la personalidad de la paciente y la deja divagar en la consulta, no tomando muy enserio lo que ella dice, o de las cosas que cuenta padecer. A su vez en ningún momento la contradice, y le otorga estudios como el caso de la placa de torax, que a mi entender son innecesarios. (esto me recuerda a una frase que alguna vez escuché... "a los locos hay que seguirles la corriente")
Cómo actuarían ante un paciente de estas características?
Teniendo en cuenta la autonomía de la paciente, la indicación de la Rx de torax fue correcta? Por qué cree que el médico se la indicó?
caso 2
La verdad no tuve la oportunidad de presenciar casos muy interesantes en estos días de rotación, pero voy a contar un caso que quizás sea el más interesante. Llega al consultorio un paciente de 34 años. Antes de que entre la medica me dijo que era un paciente muy piola y simpático, y me anticipa que consume anabólicos. Cuando entra se lo ve un poco inquieto y empieza a contar que últimamente estaba un poco bajoneado y que venia porque esperaba buenas noticias de su salud. La doctora para bajar un poco la ansiedad del paciente le pregunta como iban los preparativos de su casamiento y el le dijo que bien, pero que quizás eso era lo que lo ponía un poco nervioso porque se daba cuenta del cambio importante que iba a dar en su vida. También comento que recién llegaba de un viaje de 40 días con su novia y que el volver a la rutina del trabajo lo había bajoneado un poco, que estaba con ganas de nada. La doctora le dice que seguramente era porque siempre cuesta retomar la vida cotidiana una vez que había descansado tanto tiempo, que se iba a normalizar rápidamente y le dijo que no se preocupe porque el siempre había demostrado ejercer su trabajo con mucha pasión. El paciente le dijo que justamente estaba preocupado porque sentía que había comenzado a perder la pasión, pero que insistía que quería ver sus análisis porque estaba seguro que todo había andado bien y quería salir del consultorio contento por ello. Cuándo la doctora chequea el laboratorio corrobora que los valores estaban todos normales. El paciente era muy deportista, y consumía anabólicos, pero al haber descubierto en un chequeo de laboratorio que tenía ciertos valores alterados, entre ellos colesterol, glucemia y creatinina, había decidido, bajo el consejo de la medica, dejar los esteroides y comenzar a ejercitarse mas sanamente. Afortunadamente los valores volvieron todos a la normalidad. El paciente muy conforme con los resultados se retira del consultorio.
¿En que medida los esteroides afectan los valores de laboratorio? ¿En cuanto tiempo y con que dosis de esteroides pueden modificarse los valores? ¿Pudo haber afectado el cambio de ánimo del paciente el hecho de dejar de consumir los esteroides?
¿En que medida los esteroides afectan los valores de laboratorio? ¿En cuanto tiempo y con que dosis de esteroides pueden modificarse los valores? ¿Pudo haber afectado el cambio de ánimo del paciente el hecho de dejar de consumir los esteroides?
Bueno, recién llego de la rotación y la verdad no encontré interesante para contar ningún caso a excepción del ultimo:
Una mujer de mas de 50 años con una apariencia bastante particular y un bronceado artificial bastante exagerado. Al entrar no se sienta sino que se queda parada al lado del escritorio y comienza a hablar con el medico de todo lo que le había pasado últimamente: estrés con un negocio que tenia, peleas con su psiquiatra, medicación, etc.. La mujer era bastante verborrágica lo cual el medico casi no tuvo que preguntarle nada.
Primero comentaba que se peleo con el psiquiatra por que este le dio un turno que ya tenia para otro paciente y se interpusieron, después por el tema de que los fármacos que el psiquiatra le dio eran caros que quería algunos mas baratos. Así siguió hasta que el Dr. la paro para preguntarle cual era el verdadero motivo de consulta, el cual era un control de salud.
En un momento mientras el medico escribía en la historia clínica, la mujer seguía hablando pero mirando a mi esta vez, en ese momento empieza a hablar sobre la vejes con el Dr.. Ella le decía que el estaba joven no tenia panza, ni pelada ni tuvo un infarto. El se reía pero en ese momento me mira y me dice textual: ¨no te rías que una vez un tipo se infarto mientras ¨estaba¨ con migo, lo tuve que llevar al Rivadavia.¨
Así siguió toda la consulta hasta que termino o mas bien el medico lo termino sino la mujer seguía.
Lo que me llamo la atención era la personalidad de la paciente que a pesar de que el medico mucha atención no le pasaba, ella seguía hablando cambiaba de tema sola, realmente imposible llevar una entreviste normal sino que ella dominaba la entrevista.
Segunda rotacion homeopatia sospechosa
Consultó a su médico de cabecera, un hombre de 70 años, jubilado, casado. Acudió al consultorio para mostrarle unos estudios a su médico y llevarle una receta de un medicamento homeopatico que estaba tomando (el dr. queía corroborar la credibilidad de este tratamiento). Los estudios eran de rutina, se encontraban normales, excepto la creatinina que venía con oscilaciones desde mas de 2 años. A veces estaba en valores normales y otras aumentada. El médico me comentó que le llamaba la atención este dato. Agregó que el paciente tenía Gota, por la cual tomaba Alopurinol desde hacía 10 años. Se había hecho una ECO renal (2007) que revelaba Quiste. El médico hizo un cálculo (supongo FENA) para estrablecer si el problema era prerenal o parenquimatoso o posrenal. Resultó que los valores indicaban que era Prerenal. Indicó una nueva ECO renal. Me preguntó -delante del paciente- si se me ocurría alguna causa de insuficiencia prerenal y le contesté estenosis/esclerosis de la arteria renal. Luego le pregunté si la ECO incluía ver esta arteria. Me dijo que no, y consecuentemente, indicó una ECO doppler renal. Además, se había descartado problemas cardíacos, ya que había sido estudiado hace poco, y lo unico que revelo la Ecocardio fue una insuficiencia valvula Ao leve.
Luego pasaron al tema del remedio homeopatico. El pte comentó que hacía años que lo tomaba para bajar de peso porque su esposa también lo hacía. El Dr. le pidió que le muestre la receta del médico homeópata para ver los fármacos que incluía el comprimido. Al advertir que éste contenía varios compuestos distintos le recomendó que deje de tomarlo. Su argumento fue que sabía que los homeópatas "verdaderos" suelen utilizar sólo UN principio activo, y que los "truchos" incluyen varias sustancias en sus preparados. Además, le dijo que no debería confiar en ningún homeopata que le asegure bajar de peso, ya que es una actitud sospechosa. Al hombre le costó aceptar pero finalmente pareció acceder, aunque mencionó que habría un enfrentameiento con la esposa, ya que ella también lo tomaba.
Las preguntas que me surgieron son:
¿Como se interpreta una creatinemia fluctuante?
¿El alopurinol puede causar la formación de quistes renales?
¿Cuando se debe dejar de tomar el alopurinol en tto de la gota?
¿Se puede pensar que el remedio homeopatico pudo haber causado una alteracion en la creatinemia o en la funcion renal?
¿El argumento del médico acerca de los ttos homeopaticos es cierto?
Luego pasaron al tema del remedio homeopatico. El pte comentó que hacía años que lo tomaba para bajar de peso porque su esposa también lo hacía. El Dr. le pidió que le muestre la receta del médico homeópata para ver los fármacos que incluía el comprimido. Al advertir que éste contenía varios compuestos distintos le recomendó que deje de tomarlo. Su argumento fue que sabía que los homeópatas "verdaderos" suelen utilizar sólo UN principio activo, y que los "truchos" incluyen varias sustancias en sus preparados. Además, le dijo que no debería confiar en ningún homeopata que le asegure bajar de peso, ya que es una actitud sospechosa. Al hombre le costó aceptar pero finalmente pareció acceder, aunque mencionó que habría un enfrentameiento con la esposa, ya que ella también lo tomaba.
Las preguntas que me surgieron son:
¿Como se interpreta una creatinemia fluctuante?
¿El alopurinol puede causar la formación de quistes renales?
¿Cuando se debe dejar de tomar el alopurinol en tto de la gota?
¿Se puede pensar que el remedio homeopatico pudo haber causado una alteracion en la creatinemia o en la funcion renal?
¿El argumento del médico acerca de los ttos homeopaticos es cierto?
Segunda rotación
El día viernes pasado, concurrí a mi segunda rotación een Barrio Norte. El caso que voy a describir es el de un paciente, de unos 75 años de edad, que acude a su medico de familia tras haber sido atendido en la guardia del HIBA por una lesión vesiculosa extensa en su muslo izquierdo, correspondiente a un Herpes Zoster. El señor había sido medicado con aciclovir y con una crema tópica con efecto analgésico. El paciente realizo el tratamiento durante unos 3 o 4 días, y al no notar una evolución favorable de su lesión concurre a su médico de cabecera planteando si existe algún otro tratamiento disponible más agresivo para esta patología. El hombre se sentía dolorido, y además se sentía molesto desde el punto de vista estético. Ambas cuestiones fueron descriptas por el paciente.El médico le responde que no hay otro tratamiento y que debe esperar a que el virus cumpla su ciclo, lo cual llevaría entre 7 y 10 días. A su vez, el doctor le ofreció al paciente tto con corticoides a fin de aliviar un poco la sintomatología actual y prervenir la neuralgia post-herpética (más frecuente en ancianos). El hombre accedió a la oferta de médica y se retiró. A los 20 minutos el paciente regresa y me pide que lo deje a solas con el médico. Salgo del consultorio y aguardo en la sala de espera. Cuando el paciente se retira vuelvo a ingresar y el médico me cuenta que fue lo que había ocurrido: Cuando el hombre retiró los corticoides de la farmacia, procedió a leer el prospecto y entre las CI del uso de esos corticoides estaba el Herpes Zoster.
Este caso es el que voy a usar para el EOP.La pregunta sería, en base a este caso, si se indican o no los corticoides para prevenir la aparición de la neuralgia post-herpética.
Este caso es el que voy a usar para el EOP.La pregunta sería, en base a este caso, si se indican o no los corticoides para prevenir la aparición de la neuralgia post-herpética.
lunes, 15 de febrero de 2010
Paciente Inmune e Inmortal
El pasado jueves, con la Dra Bustos atendimos al último paciente de la lista. Era un hombre de 49 años que llegaba a la primera consulta con la doctora.
Estaba bien vestido, con una remera y un jean; peinado con gel y que parecía tener cierta onda "pende-viejo" (para que vean mi prejuicio de entrada).
Cuando comienza la entrevista, se le pregunta por qué motivo consultaba y refirió que para hacerse un chequeo. Él, según refirió, siempre se hacía con su antiguo médico cada 6 meses de TODO pero murió y debió empezar con otra doctora.
Se hacía atender en el HIBA en el servicio de Hepatología por presentar Hepatitis C desde hacía más de 10 años.
El paciente refirió que trabaja en el sector de gastronomía y que posee un restaurant en la Capital.
La doctora le preguntó por el consumo de tabaco y el paciente contó que había dejado y ahora volvió a fumar solo dos cigarrillos por día pero que además está consumiendo alcohol día por medio, compartiendo una botella de champagne. Luego conto que retomó dichos hábitos porque se separó de su mujer (con la que tiene una hija de 8 meses), dejó la terapia con su psiquiatra y se sentía angustiado.
Luego se le preguntó si se cuidaba cuando tenía relaciones sexuales y dijo que no. El por qué de no usarlo fue que se sentía inmune ya que su ex mujer es "portadora sana" de HIV y él nunca se contagió.
La médica sorprendida le preguntó también por el consumo de drogas y él dijo que no consume actualmente, pero que tuvo una larga historia de consumo de cocaína. Hizo rehabilitación y logró dejarla hace ya 5 años con ayuda de su psiquiatra pero que tuvo varias recaídas, pero que actualmente no había estado consumiendo.
En resumen, este paciente tenía HCV, tbq, OH, una drogadicción aparentemente solucionada, cursando una separación, con una hija recién nacida, que además dejó la terapia psiquiátrica y un alto riesgo de haberse contagiado HIV.
Una vez terminada la entrevista, la doctora le recetó todos los análisis que consideró necesarios para el control anual, incluido el ELISA para HIV. Además le aconsejó volver a la terapia psiquiátrica, suspender el tabaco y el alcohol y que comience a cuidarse en las relaciones sexuales.
Me pareció correcta la tarea de la doctora, pero mis preguntas son:
¿Como se trata la hepatitis C?
¿La terapia con su psiquiatra solamente es suficiente para que supere su adicción a la cocaína completamente?
¿La doctora debería haber preguntado por su entorno familiar fuera de su ex-mujer, para saber con que amigos se rodea y si son capaces de ayudar a que supere sus problemas?
¿Existe la posibilidad de que la ex-mujer esté mal diagnosticada como HIV (+)?
¿Puede ser que la hija recién nacida haya sido el desencadenante de la separación?
¿Es un hombre de estas características capaz de criar a una niña recién nacida sin problemas?
Estaba bien vestido, con una remera y un jean; peinado con gel y que parecía tener cierta onda "pende-viejo" (para que vean mi prejuicio de entrada).
Cuando comienza la entrevista, se le pregunta por qué motivo consultaba y refirió que para hacerse un chequeo. Él, según refirió, siempre se hacía con su antiguo médico cada 6 meses de TODO pero murió y debió empezar con otra doctora.
Se hacía atender en el HIBA en el servicio de Hepatología por presentar Hepatitis C desde hacía más de 10 años.
El paciente refirió que trabaja en el sector de gastronomía y que posee un restaurant en la Capital.
La doctora le preguntó por el consumo de tabaco y el paciente contó que había dejado y ahora volvió a fumar solo dos cigarrillos por día pero que además está consumiendo alcohol día por medio, compartiendo una botella de champagne. Luego conto que retomó dichos hábitos porque se separó de su mujer (con la que tiene una hija de 8 meses), dejó la terapia con su psiquiatra y se sentía angustiado.
Luego se le preguntó si se cuidaba cuando tenía relaciones sexuales y dijo que no. El por qué de no usarlo fue que se sentía inmune ya que su ex mujer es "portadora sana" de HIV y él nunca se contagió.
La médica sorprendida le preguntó también por el consumo de drogas y él dijo que no consume actualmente, pero que tuvo una larga historia de consumo de cocaína. Hizo rehabilitación y logró dejarla hace ya 5 años con ayuda de su psiquiatra pero que tuvo varias recaídas, pero que actualmente no había estado consumiendo.
En resumen, este paciente tenía HCV, tbq, OH, una drogadicción aparentemente solucionada, cursando una separación, con una hija recién nacida, que además dejó la terapia psiquiátrica y un alto riesgo de haberse contagiado HIV.
Una vez terminada la entrevista, la doctora le recetó todos los análisis que consideró necesarios para el control anual, incluido el ELISA para HIV. Además le aconsejó volver a la terapia psiquiátrica, suspender el tabaco y el alcohol y que comience a cuidarse en las relaciones sexuales.
Me pareció correcta la tarea de la doctora, pero mis preguntas son:
¿Como se trata la hepatitis C?
¿La terapia con su psiquiatra solamente es suficiente para que supere su adicción a la cocaína completamente?
¿La doctora debería haber preguntado por su entorno familiar fuera de su ex-mujer, para saber con que amigos se rodea y si son capaces de ayudar a que supere sus problemas?
¿Existe la posibilidad de que la ex-mujer esté mal diagnosticada como HIV (+)?
¿Puede ser que la hija recién nacida haya sido el desencadenante de la separación?
¿Es un hombre de estas características capaz de criar a una niña recién nacida sin problemas?
infección urinaria
Paciente de 28 años, sexo femenino. Se presenta en el consultorio el dia viernes 12¬-02. Refiere haber presentado una infección urinaria sintomática en diciembre, siendo atendida en demanda espontánea en el hospital, y realizó tratamiento farmacológico con ciprofloxacina durante tres días. Se realiza urocultivo con bacteriogramas, siendo sensible para todos los fármacos.
En enero, estando de vacaciones, presenta un nuevo episodio, y en la guardia del hospital de Mar del plata le indican el mismo tratamiento. Nuevamente en febrero presenta sintomas compatibles con una infección urinaria, y se automedica con ciprofloxacina por cinco dias.
Al momento de la consulta la paciente se presenta asintomática, pero esta preocupada porque piensa en la posibilidad de que el episodio de febrero sea en realidad una extensión de los anteriores, y que el tratamiento realizado no sea el adecuado.
La médica le indica realizarse orina completa, urocultivo y baceriograma, con el objetivo de obsrevar si con los tratamientos con ciprofloxacina la bacteria no desarrolló resistencia.
Interrogantes:
- Cuál es el tratamiento y dosis indicadas frente a una infección urinaria?
- Hay algún antibiotico indicado para todos los casos o es necesario realizar siempre bacteriograma?
- La infección urinaria asintomática requiere tratmiento? Hay excepciones?
- En el caso de nuestra paciente, que tiene antecedentes de multples infecciones anuales, hay que tratarla aunque este asintomática? Se puede realizar algun tipo de prevención para evitar las recurrencias?
En enero, estando de vacaciones, presenta un nuevo episodio, y en la guardia del hospital de Mar del plata le indican el mismo tratamiento. Nuevamente en febrero presenta sintomas compatibles con una infección urinaria, y se automedica con ciprofloxacina por cinco dias.
Al momento de la consulta la paciente se presenta asintomática, pero esta preocupada porque piensa en la posibilidad de que el episodio de febrero sea en realidad una extensión de los anteriores, y que el tratamiento realizado no sea el adecuado.
La médica le indica realizarse orina completa, urocultivo y baceriograma, con el objetivo de obsrevar si con los tratamientos con ciprofloxacina la bacteria no desarrolló resistencia.
Interrogantes:
- Cuál es el tratamiento y dosis indicadas frente a una infección urinaria?
- Hay algún antibiotico indicado para todos los casos o es necesario realizar siempre bacteriograma?
- La infección urinaria asintomática requiere tratmiento? Hay excepciones?
- En el caso de nuestra paciente, que tiene antecedentes de multples infecciones anuales, hay que tratarla aunque este asintomática? Se puede realizar algun tipo de prevención para evitar las recurrencias?
domingo, 14 de febrero de 2010
Trágame tierra de María Emilia Bechelli
El caso que voy a presentar es el de una mujer de 72 años, psicóloga, que viene en una 1° consulta.
Al observarla puede percibirse que es una mujer muy delgada, de contextura pequeña, estatura baja y que muy coqueta y arreglada.
Toma asiento y lo primero que dice es que ella en este momento está pasando por el peor dolor de su vida, que emocionalmente está muy mal y que tiene miedo de que su estado emocional repercuta en su cuerpo (los ojos se le llenaban de lagrimas mientras decía esto, y se podía notar como las manos le temblaban constantemente, al verlas apoyadas sobre el escritorio del médico).
(Realmente a mí, se me pasaron millones de situaciones malas que la podían estar haciendo pasar un mal momento en su vida, pero dado que ella no comento nada, solamente se la dejo continuar hablando).
El médico comenzó con un breve interrogatorio sobre los síntomas que la paciente sentía, y estos eran: dolores fuertes en el pecho que se acompañaban con una sensación de ahogo. El dolor de pecho suele empeorar en la inspiración, no es específico, pero se sabe que irradia siguiendo el reborde costal inferior del tórax. Además está con mucho cansancio.
En el examen físico, el médico ausculta pulmones, focos cardiacos, toma la tensión arterial (130-80) y pregunta acerca de su dieta. La paciente dice comer bien, aunque desde lo sucedido tiene muy poco apetito.
Nuevamente en el escritorio del médico, la paciente comienza a brindar nueva información (que el médico no había preguntado, porque estaba pasando los datos del examen físico a la historia clínica), entonces nos cuenta que actualmente está viviendo sola en pilar, que tiene dos hijas y nietos pero que viven en el exterior y que este problema que tan mal la tiene, no lo había comentado todavía con ellas.
Nuevamente se le llenan los ojos de lágrimas y nos dice que está pasando por un momento de mucha angustia y alega haber tenido problemas con el esposo que cree que no puede manejar sola, que realmente necesita de ayuda psiquiátrica, porque no lo está pudiendo manejar. Comienza a relajarse en la charla y nos cuenta:
Que estuvo felizmente casada por más de 50 años, siempre fueron una pareja muy sociable y abierta, de organizar eventos y cenas, y que dentro de los empleados del marido, había una pareja homosexual, que siempre eran muy bienvenidos como el resto, ya que ella no tenía ningún prejuicio en cuanto a ellos. También nos dice que a lo largo de su profesión, tanto su esposo, como ella tuvieron que viajar mucho al exterior por distintas cuestiones de trabajo, pero dice que esta vez fue diferente.
Por lo general, ella suele dejarle su celular a él cuando viaja, por si alguna paciente la llama. Pero para el último viaje que el marido hizo a Estados unidos ella decidió regalarle de sorpresa un celular, entonces el esposo como se llevaba el celular nuevo ella le dijo: “anda tranquilo que yo me quedo con este”.
Recibió entonces dos mensajes de texto que le llamaron mucho la atención, del celular de él. Ella entonces trata de contactarse con él al celular y él le responde: “Ya somos dos personas grandes, independientes…cumplamos nuestras fantasías”.
Se hace un silencio…que por lo menos a mi me pareció eterno.
Y de repente la mujer dice: “Si se hubiese agarrado a una chica de 24 años, está bien, lo aplaudo…pero por lo visto esto no es de ahora……se fue emputeciendo en este último tiempo”. “Mi esposo tiene casi 80 años, yo no puede manejarlo mentalmente, necesito ayuda de algún profesional”.
Actualmente la paciente está tomando Emotival de 2 mg, o una dosis mayor cuando su estado de ánimo decae más.
Algunos datos de sus antecedentes personales son:
• Operación laparoscópica, por un quiste en la cabeza del páncreas.
• Glaucoma, aunque dice estar muy bien controlado.
• Colesterol alto 230-240 (alto LDL)
Por último el médico pide: ECG, análisis de sangre y orina. Y deriva al servicio de psicopatología o salud mental.
Dudas:
Realmente coincido completamente en cómo fue encarada y tratada la paciente, mas siendo una primera consulta, y teniendo como contra el poco tiempo que puede dedicársele, al tener que estar atendiendo también a los pacientes de la demanda espontanea.
¿Alguno hubiese hecho otra cosa?, porque yo, que realmente estuve ahí, no sabía qué cara poner.
Al observarla puede percibirse que es una mujer muy delgada, de contextura pequeña, estatura baja y que muy coqueta y arreglada.
Toma asiento y lo primero que dice es que ella en este momento está pasando por el peor dolor de su vida, que emocionalmente está muy mal y que tiene miedo de que su estado emocional repercuta en su cuerpo (los ojos se le llenaban de lagrimas mientras decía esto, y se podía notar como las manos le temblaban constantemente, al verlas apoyadas sobre el escritorio del médico).
(Realmente a mí, se me pasaron millones de situaciones malas que la podían estar haciendo pasar un mal momento en su vida, pero dado que ella no comento nada, solamente se la dejo continuar hablando).
El médico comenzó con un breve interrogatorio sobre los síntomas que la paciente sentía, y estos eran: dolores fuertes en el pecho que se acompañaban con una sensación de ahogo. El dolor de pecho suele empeorar en la inspiración, no es específico, pero se sabe que irradia siguiendo el reborde costal inferior del tórax. Además está con mucho cansancio.
En el examen físico, el médico ausculta pulmones, focos cardiacos, toma la tensión arterial (130-80) y pregunta acerca de su dieta. La paciente dice comer bien, aunque desde lo sucedido tiene muy poco apetito.
Nuevamente en el escritorio del médico, la paciente comienza a brindar nueva información (que el médico no había preguntado, porque estaba pasando los datos del examen físico a la historia clínica), entonces nos cuenta que actualmente está viviendo sola en pilar, que tiene dos hijas y nietos pero que viven en el exterior y que este problema que tan mal la tiene, no lo había comentado todavía con ellas.
Nuevamente se le llenan los ojos de lágrimas y nos dice que está pasando por un momento de mucha angustia y alega haber tenido problemas con el esposo que cree que no puede manejar sola, que realmente necesita de ayuda psiquiátrica, porque no lo está pudiendo manejar. Comienza a relajarse en la charla y nos cuenta:
Que estuvo felizmente casada por más de 50 años, siempre fueron una pareja muy sociable y abierta, de organizar eventos y cenas, y que dentro de los empleados del marido, había una pareja homosexual, que siempre eran muy bienvenidos como el resto, ya que ella no tenía ningún prejuicio en cuanto a ellos. También nos dice que a lo largo de su profesión, tanto su esposo, como ella tuvieron que viajar mucho al exterior por distintas cuestiones de trabajo, pero dice que esta vez fue diferente.
Por lo general, ella suele dejarle su celular a él cuando viaja, por si alguna paciente la llama. Pero para el último viaje que el marido hizo a Estados unidos ella decidió regalarle de sorpresa un celular, entonces el esposo como se llevaba el celular nuevo ella le dijo: “anda tranquilo que yo me quedo con este”.
Recibió entonces dos mensajes de texto que le llamaron mucho la atención, del celular de él. Ella entonces trata de contactarse con él al celular y él le responde: “Ya somos dos personas grandes, independientes…cumplamos nuestras fantasías”.
Se hace un silencio…que por lo menos a mi me pareció eterno.
Y de repente la mujer dice: “Si se hubiese agarrado a una chica de 24 años, está bien, lo aplaudo…pero por lo visto esto no es de ahora……se fue emputeciendo en este último tiempo”. “Mi esposo tiene casi 80 años, yo no puede manejarlo mentalmente, necesito ayuda de algún profesional”.
Actualmente la paciente está tomando Emotival de 2 mg, o una dosis mayor cuando su estado de ánimo decae más.
Algunos datos de sus antecedentes personales son:
• Operación laparoscópica, por un quiste en la cabeza del páncreas.
• Glaucoma, aunque dice estar muy bien controlado.
• Colesterol alto 230-240 (alto LDL)
Por último el médico pide: ECG, análisis de sangre y orina. Y deriva al servicio de psicopatología o salud mental.
Dudas:
Realmente coincido completamente en cómo fue encarada y tratada la paciente, mas siendo una primera consulta, y teniendo como contra el poco tiempo que puede dedicársele, al tener que estar atendiendo también a los pacientes de la demanda espontanea.
¿Alguno hubiese hecho otra cosa?, porque yo, que realmente estuve ahí, no sabía qué cara poner.
sábado, 13 de febrero de 2010
Segunda consulta
El jueves pasado al entrar al consultorio vimos con el doctor Acuña, varios pacientes y con quejas muy diferentes, pero el caso que más me llamo la atención fue uno que él me comento al terminar con todos los pacientes. Fue, creo, el que mas me hizo entrar en razón de lo importante que es la confianza con el paciente fuera de lo técnico. Es decir, lo importante de tratar al paciente como individuo y no a su patología desde el punto de vista epidemiológico.
Me contó de un paciente masculino, padre de una hija. Vivía con ella y su mujer. Este paciente siempre entraba a la consulta de una forma prepotente, insultante y demandante siempre de problemas diversos. Un día el medico opto por un abordaje distinto en la consulta y comenzaron a charlar mas que a preguntarle lo que le pasaba o el motivo de su consulta. Charlaron sobre temas muy ajenos a problemas físicos, sociales, personales o de cualquier índole. Al pasar el tiempo, el paciente entro en confianza y le dijo que con ningún medico se sentía tan a gusto y, a la siguiente consulta confiesa haber sido abusado de joven por el padre y que su hija tenia problemas de anorexia, para lo cual la psicóloga le atribuía la culpa al padre diciendo que probablemente sea él quien este abusando de ella. Esta situación lo tenía muy mal ya que después de lo que había sufrido él, lo último que podría hacer es lo mismo con sus hijos.
Pasando las consultas, este paciente pudo sentirse mejor, no tenia tantas consultas por temas ajenos y la relación para con la familia mejoro de forma drástica.
Me pareció importante recalcar la labor del medico de familia en esta ocasión de no apegarse solamente lo que expresa el paciente sino indagar un poco mas a fondo problemas causales de lo demás. Mas allá de llenarlo de medicamentos para tratar cada síntoma que tenia, con algo de empatia y comprensión creo que se pudo llevar a cabo una mejor terapéutica
Me contó de un paciente masculino, padre de una hija. Vivía con ella y su mujer. Este paciente siempre entraba a la consulta de una forma prepotente, insultante y demandante siempre de problemas diversos. Un día el medico opto por un abordaje distinto en la consulta y comenzaron a charlar mas que a preguntarle lo que le pasaba o el motivo de su consulta. Charlaron sobre temas muy ajenos a problemas físicos, sociales, personales o de cualquier índole. Al pasar el tiempo, el paciente entro en confianza y le dijo que con ningún medico se sentía tan a gusto y, a la siguiente consulta confiesa haber sido abusado de joven por el padre y que su hija tenia problemas de anorexia, para lo cual la psicóloga le atribuía la culpa al padre diciendo que probablemente sea él quien este abusando de ella. Esta situación lo tenía muy mal ya que después de lo que había sufrido él, lo último que podría hacer es lo mismo con sus hijos.
Pasando las consultas, este paciente pudo sentirse mejor, no tenia tantas consultas por temas ajenos y la relación para con la familia mejoro de forma drástica.
Me pareció importante recalcar la labor del medico de familia en esta ocasión de no apegarse solamente lo que expresa el paciente sino indagar un poco mas a fondo problemas causales de lo demás. Mas allá de llenarlo de medicamentos para tratar cada síntoma que tenia, con algo de empatia y comprensión creo que se pudo llevar a cabo una mejor terapéutica
miércoles, 10 de febrero de 2010
Consignas de nuestra 1 UDA...
1)¿Cuales serían las indicaciones para pedir PTH?, y ¿que hacemos cuando la PTH nos da valores levemente aumentados?
2)¿Causas de Osteopenia?, ¿Se realiza tratamiento?,¿Con qué?
3)¿Cual es el tratamiento de la osteoporosis?, y ¿Cuales serían las recomendaciones en el estilo de vida que podríamos aconsejar a nuestra paciente?
¿Como hubiese sido el tratamiento si nuestra paciente en cuestión, hubiese tenido 10 años menos?
4)¿Cuando debe ser estudiado 1 episodio convulsivo? ¿Cuales son los criterios necesarios para la realización del diagnostico de "histeria de conversión"?
2)¿Causas de Osteopenia?, ¿Se realiza tratamiento?,¿Con qué?
3)¿Cual es el tratamiento de la osteoporosis?, y ¿Cuales serían las recomendaciones en el estilo de vida que podríamos aconsejar a nuestra paciente?
¿Como hubiese sido el tratamiento si nuestra paciente en cuestión, hubiese tenido 10 años menos?
4)¿Cuando debe ser estudiado 1 episodio convulsivo? ¿Cuales son los criterios necesarios para la realización del diagnostico de "histeria de conversión"?
El caso que elegí contar es el siguiente:
Paciente de sexo femenino, de 64 años, que se presenta en el consultorio para chequear con el médico unos análisis de laboratorio y una densitometría. Los análisis resultaron ser normales, excepto por los valores de la PTH que estaban un poco elevados. La paciente al notar esto puso un gesto de preocupación en su rostro y le preguntó al médico si eso era muy grave. Éste le dijo que no debía preocuparse, y le explicó con calma, y con un lenguaje adecuado para su entendimiento, en que consistía la PTH y para que servía; y también le explicó que el motivo de su pequeño aumento seguramente estaría relacionado con la baja ingesta de calcio en su dieta, recomendandole productos que contengan calcio.
Luego de esto el médico observó la densitometría que mostraba a la paciente con un pequeño grado de osteopenia, y le explicó que no podía revertirla, pero si que podía frenar su desarrollo con un mínimo cambio de conducta en su vida.
La paciente comenzó a contar que no podía tomar leche, ni yogur porque le ocasionaban dolor de estómago. Entonces el médico le comentó de otras alternativas, como hervir la leche antes de tomarla, usar como ingrediente de comidas semillas de centeno, tomar todos los días un poco de sol (vit. D), hacer ejercicio físico como salir a caminar, etc. Luego de estos consejos a la paciente se la notó mucho más tranquila y relajada.
Al final de la consulta el médico la deriva para que la vea una endocrinóloga, pero dejándole bien en claro que ella no padecía de ninguna enfermedad y que se quedara tranquila, que podía seguir haciendo una vida normal. Esto a mi me pareció muy importante ya que con esa actitud le evitaría la "carga" psicológica de padecer una enfermedad, que lleva consigo a dejar de hacer actividades, sentirse mal animicamente, angustia, desgano, etc. Todas cuestiones que alteran a la paciente y su entorno.
En nigún momento el médico le mencionó el tto farmacológico para su osteopenia como alternativa terapéutica.
Hizo bien el médico en minimizar la patología de la paciente?
Hizo bien en no sugerirle un tto farmacológico?
Hubiera cambiado su conducta si fuese la misma paciente pero con 10 años más?
Paciente de sexo femenino, de 64 años, que se presenta en el consultorio para chequear con el médico unos análisis de laboratorio y una densitometría. Los análisis resultaron ser normales, excepto por los valores de la PTH que estaban un poco elevados. La paciente al notar esto puso un gesto de preocupación en su rostro y le preguntó al médico si eso era muy grave. Éste le dijo que no debía preocuparse, y le explicó con calma, y con un lenguaje adecuado para su entendimiento, en que consistía la PTH y para que servía; y también le explicó que el motivo de su pequeño aumento seguramente estaría relacionado con la baja ingesta de calcio en su dieta, recomendandole productos que contengan calcio.
Luego de esto el médico observó la densitometría que mostraba a la paciente con un pequeño grado de osteopenia, y le explicó que no podía revertirla, pero si que podía frenar su desarrollo con un mínimo cambio de conducta en su vida.
La paciente comenzó a contar que no podía tomar leche, ni yogur porque le ocasionaban dolor de estómago. Entonces el médico le comentó de otras alternativas, como hervir la leche antes de tomarla, usar como ingrediente de comidas semillas de centeno, tomar todos los días un poco de sol (vit. D), hacer ejercicio físico como salir a caminar, etc. Luego de estos consejos a la paciente se la notó mucho más tranquila y relajada.
Al final de la consulta el médico la deriva para que la vea una endocrinóloga, pero dejándole bien en claro que ella no padecía de ninguna enfermedad y que se quedara tranquila, que podía seguir haciendo una vida normal. Esto a mi me pareció muy importante ya que con esa actitud le evitaría la "carga" psicológica de padecer una enfermedad, que lleva consigo a dejar de hacer actividades, sentirse mal animicamente, angustia, desgano, etc. Todas cuestiones que alteran a la paciente y su entorno.
En nigún momento el médico le mencionó el tto farmacológico para su osteopenia como alternativa terapéutica.
Hizo bien el médico en minimizar la patología de la paciente?
Hizo bien en no sugerirle un tto farmacológico?
Hubiera cambiado su conducta si fuese la misma paciente pero con 10 años más?
martes, 9 de febrero de 2010
caso
bueno paso a comentar el caso que mas me intereso compartir: Entra al consultorio del plan de salud una pareja de mas o menos 50 años los dos, primero entra el marido el cual saluda al medico y luego ami (yo fui presentado por el medico con mi nombre y diciendo que era casi-medico); luego ingresa la mujer la cual saluda el medico pero ami no a pesar de que me había visto.
La consulta era primeramente para el marido, pero la mujer lo acompaño y de paso le pedía algunas recetas. Antes de que ellos se sentaran le suena el celular al marido y cuando lo mira dice: ¨ es tu hijo atendela...anda afuera y si podes no vuelvas ¨ con un tono enojado. El hombre se sienta y empieza a comentar que el medicamento que el psiquiatra le había recetado ya no le hacia mucho efecto y quería saber si podía subir la dosis. En ese momento la mujer entra al consultorio y atina a hacer un comentario sobre el tema pero el marido con gesto de enojo la calla diciendo que no se meta en lo que no sabe. La mujer siempre sonriendo, nunca demostró enojo ni tristeza. El marido sigue comentando su problema con el tema del medicamento. Mientras el medico escribía en la computadora , la mujer le comenta al mismo que si podían hacerse un estudio para le cáncer de colon. El esposo otra ves enojado se agarra la cabeza y le dice a la mujer que se calle, que es su consulta y que hable en singular por que el no se va a hacer nada para el colon. Noté mucha tensión entre ellos a pesar de que la mujer seguía sonriendo. Ademas el hombre me miraba a mi cuando hacia esos comentarios y yo no sabia si reírme o no, bastante incomoda la situación. A esto, el medico seguía escribiendo y no parecía estar perturbado por la situación, tal vez por que ya los conocía y era natural eso en ellos.
Ese tipo de discusiones siguieron a través de la entrevista, pero el medico nunca preguntaba nada con respecto a la relación de ellos sino con el tema de los estudios. Terminada la consulta ellos se retiran saludándome, menos la mujer que seguía con la misma sonrisa con la que entro.
Primeras consultas
En el primer dia de rotación por el consultorio de medicina familiar pude participar de varias entrevistas con pacientes. En una de ellas se presenta a la consulta una paciente de 60 años acompañada por su marido. La paciente refiere tener "catarro" desde hacía varias semanas, y comenta que dias anteriores fue a la guardia y habia comenzado un tratamiento que alli le dieron y viendo que todavía no se le había pasado prefirió consultar con su médica de cabecera. La Dra. la revisó y le receta Salbutamol por presentar broncoespasmo. La paciente dice que ella una vez tomo esa droga y que le produjo mucha taquicardia por lo que preferia no tomarla. La dra le dice que si bien hay otras drogas similares, ésta es la mejor y le propone que comience a tomar en bajas dosis y si se siente mal que la llame. La paciente no muy convencida termina aceptando y se va del consultorio.
Yo quede un poco inquieta con la conducta de la médica ya que sabiendo que la paciente habia tenido una mala experiencia con la droga hubiese probado en un primer lugar por la otra droga, que tenia un efecto similar, y en caso de que no funcione hubiera optado por el Salbutamol.
Este lunes volví a ir al consultorio con la misma Dra. y vuelve a consultarla la misma señora. Por suerte la paciente estaba muy contenta con los resultados del Salbutamol, pero insiste en que todavía no se había curado. El marido, que nuevamente la acompañaba, interrumpe la consulta y comenta que su mujer no estaba comiendo. La Dra. comienza a indagar sobre el tema y le pregunta sobre su estado anímico. Luego de unos minutos de conversación la mujer termina contando que en realidad estaba con varios problemas que la preocupaban y comenzó a explicar bevemente. La Dra le comenta que esa podría ser la causa de que se haya extendido tanto su enfermedad y le propone que en la próxima consulta sigan conversando sobre el tema. Cuando la pareja se retira, la Dra. me comenta que ya había sospechado que había de fondo algun problema de ese tipo y por eso quizo profundizar sobre el tema. En esta ocación me parecio muy importante la intervención de la Dra. y me ayudó a ver con mas cercanía la importancia de la relación medico-paciente.
Yo quede un poco inquieta con la conducta de la médica ya que sabiendo que la paciente habia tenido una mala experiencia con la droga hubiese probado en un primer lugar por la otra droga, que tenia un efecto similar, y en caso de que no funcione hubiera optado por el Salbutamol.
Este lunes volví a ir al consultorio con la misma Dra. y vuelve a consultarla la misma señora. Por suerte la paciente estaba muy contenta con los resultados del Salbutamol, pero insiste en que todavía no se había curado. El marido, que nuevamente la acompañaba, interrumpe la consulta y comenta que su mujer no estaba comiendo. La Dra. comienza a indagar sobre el tema y le pregunta sobre su estado anímico. Luego de unos minutos de conversación la mujer termina contando que en realidad estaba con varios problemas que la preocupaban y comenzó a explicar bevemente. La Dra le comenta que esa podría ser la causa de que se haya extendido tanto su enfermedad y le propone que en la próxima consulta sigan conversando sobre el tema. Cuando la pareja se retira, la Dra. me comenta que ya había sospechado que había de fondo algun problema de ese tipo y por eso quizo profundizar sobre el tema. En esta ocación me parecio muy importante la intervención de la Dra. y me ayudó a ver con mas cercanía la importancia de la relación medico-paciente.
Consultorio Med. Familiar
El caso que les presento fue la primer paciente que se presentó en los consultorios de Barrio Norte, con la médica con la que estaba realizando la rotación.
Paciente de sexo femenino, 70 años. Presenta osteoporosis (pero no toma de forma completa su medicación), gonalgia por ruptura de menisco. Los resultados de laboratorio son normales, exceptuando por valores de colesterol, que se encuentran elevados: CT 216, LDL 160. Esta medicada con enalapril, pero en el examen físico presenta una TA de 140/90. La paciente no realiza actividad física, excepto caminar por los requerimientos de su trabajo.
A la médica lo que más le preocupa es la dislipemia de la paciente, por lo cual inicialmente intenta indicarle aumento de actividad física aeróbica y dieta. Discutiendo esta posibilidad terapéutica con la paciente, reflexionan que por su elevado dolor de rodilla no iba a poder cumplir con la actividad indicada, así que por el momento decide retrasar esta opción, indicando directamente terapia farmacológica con estatinas, a pesar de que no se trata de un paciente de elevado riesgo cardiovascular. De la totalidad de pacientes atendidos esa mañana con niveles elevados de colesterol, fue la única que se fue con indicación farmacológica.
Es importante tener en cuenta que se trata de una paciente que no adhiere completamente a sus tratamientos indicados, por lo que, ante la falta de actividad aeróbica las posibilidades para reducir los niveles de colesterol se ven más limitadas.
Este caso, para mi refleja la importancia de interpretar y analizar la situación de los pacientes, desde su contexto completo, y no solo teniendo en cuenta la patología o valor de laboratorio alterado que presentan.
Paciente de sexo femenino, 70 años. Presenta osteoporosis (pero no toma de forma completa su medicación), gonalgia por ruptura de menisco. Los resultados de laboratorio son normales, exceptuando por valores de colesterol, que se encuentran elevados: CT 216, LDL 160. Esta medicada con enalapril, pero en el examen físico presenta una TA de 140/90. La paciente no realiza actividad física, excepto caminar por los requerimientos de su trabajo.
A la médica lo que más le preocupa es la dislipemia de la paciente, por lo cual inicialmente intenta indicarle aumento de actividad física aeróbica y dieta. Discutiendo esta posibilidad terapéutica con la paciente, reflexionan que por su elevado dolor de rodilla no iba a poder cumplir con la actividad indicada, así que por el momento decide retrasar esta opción, indicando directamente terapia farmacológica con estatinas, a pesar de que no se trata de un paciente de elevado riesgo cardiovascular. De la totalidad de pacientes atendidos esa mañana con niveles elevados de colesterol, fue la única que se fue con indicación farmacológica.
Es importante tener en cuenta que se trata de una paciente que no adhiere completamente a sus tratamientos indicados, por lo que, ante la falta de actividad aeróbica las posibilidades para reducir los niveles de colesterol se ven más limitadas.
Este caso, para mi refleja la importancia de interpretar y analizar la situación de los pacientes, desde su contexto completo, y no solo teniendo en cuenta la patología o valor de laboratorio alterado que presentan.
lunes, 8 de febrero de 2010
Primer consultorio
El viernes pasado por la mañana acudí a mi primer práctica de colsultorio. La misma se llevó a cabo en la sede de Barrio Norte. Fueron muchos aspectos de la consulta con el médico de familia los que observé en esa oportunidad. Pero sin lugar a dudas, la que más llamó mi atención fue la de una paciente mayor, de unos 75 años que presentó inquietudes muy difusas, síntomas inespecíficos y no refirió una entidad conccreta como queja principal. Avanzado el interrogatorio la paciente hizo referencia a un conflicto con una vecina de su edificio. Evidentemente esa fue la causa de sus malestares y considero que la sola charla con el doctor provocó un relativo alivio en su sintomatología.
Hacia el final de la entrevista, la mujer le solicitó al médico una interconsulta con un hepatólogo, no para ella, sino para su hijo, un hombre adulto de unos 50 años de edad. El motivo de la solicitud fue que la pareja del hombre (una joven de unos 25 años) lo vió muy "gordo e hinchado" "y como él tuvo hepatitis de chico" querìa "quedarse tranquila". El médico sin entrar en detalles accedió a la solicitud de la paciente. Inmediatamente le hizo las recetas correspondientes para la medicación crónica de la señora y finalizó la consulta.
Interrogantes:
¿Por qué el médico accedió directamente a la solicitud sabiendo que es poco probable que el hombre esté padeciendo una hepatopatía?
¿Por qué el médico no sugirió una consulta con el médico de familia para descartar que sea un padecimiento "más vulgar"?
Hacia el final de la entrevista, la mujer le solicitó al médico una interconsulta con un hepatólogo, no para ella, sino para su hijo, un hombre adulto de unos 50 años de edad. El motivo de la solicitud fue que la pareja del hombre (una joven de unos 25 años) lo vió muy "gordo e hinchado" "y como él tuvo hepatitis de chico" querìa "quedarse tranquila". El médico sin entrar en detalles accedió a la solicitud de la paciente. Inmediatamente le hizo las recetas correspondientes para la medicación crónica de la señora y finalizó la consulta.
Interrogantes:
¿Por qué el médico accedió directamente a la solicitud sabiendo que es poco probable que el hombre esté padeciendo una hepatopatía?
¿Por qué el médico no sugirió una consulta con el médico de familia para descartar que sea un padecimiento "más vulgar"?
Primera Experiencia en Med. Familiar
Bueno, para contrastar un poco el post de Nacho voy a escribir lo que fue mi primer día de consultorio con la Dra. Bustos.
Cuando llegué, a las 8 me dirigí hasta el consultorio pensando que quizás todavía no habría llegado la doctora. Para mi sorpresa estaba esperando, viendo las historias clínicas de sus primeros pacientes.
La Dra. me trató muy bien en todo momento, me dejaba participar de la consulta, aunque yo preferí tener un papel más secundario por ser la primera vez y por miedo a incomodar a los pacientes.
Previo a hacer pasar a la primera paciente, cerró la puerta y me comentó que esta paciente era un "aparato". Con esa palabra yo algo me imaginé de su personalidad, la cual concordaba perfectamente con la definición que le dió la doctora. Era bastante obsesiva.
La paciente tiene 38 años. Está casada. Sin hijos. Embarazada de 5 semanas. Ella es hija única, al igual que su madre. Su padre solo tiene una hermana que nunca se casó ni formó una familia. Su suegra también es hija única (Comento todo esto porque me pareció importante a la hora de entender por qué a los 38 años era su primer embarazo).
La Dra. me había comentado que hacía unos años intentaba quedar embarazada pero sin éxito. Luego de un tiempo y varias consultas indagó un poco más y la paciente le contó que su pareja no estaba muy entusiasmada con el tema y que tenían relaciones esporádicamente, alrededor de una vez por mes. La Dra. los citó a ambos, pudieron resolver este problema y 15 días después la paciente quedó embarazada. Esta consulta era para comentarle como lo estaba viviendo y para saber con qué médicos ir, que controles hacerse y demás.
Me pareció que la paciente estaba muy ilusionada y feliz. Creo que la tarea de la doctora identificando el problema de la carencia de relaciones sexuales permitió evitar un gasto en posibles estudios de fertilidad, que solo hubieran angustiado aún más a la paciente y no hubieran identificado el verdadero trasfondo de la cuestión. De hecho, el ginecólogo que vió y que le hizo la primera ecografía no encontró el embrión y supuso que perdería el embarazo por lo que ya la había derivado a fertilidad antes de confirmar una semana después que realmente existía un embrión y en condiciones óptimas.
No tengo dudas acerca de los casos que vimos ese día ya que todos fueron muy claros y la tarea de la médica me pareció excelente.
Simplemente quería comentar este caso para que puedan observar lo mismo que yo, que hasta ese día tenía cierto prejuicio acerca de la especialidad y me di cuenta de lo importante que puede llegar a ser. Yo creo que en la misma situación no hubiera preguntado como primera medida cuantas veces por semana tienen relaciones sexuales, quizás dándolo por hecho de que son muchas si están buscando el embarazo.
Cuando llegué, a las 8 me dirigí hasta el consultorio pensando que quizás todavía no habría llegado la doctora. Para mi sorpresa estaba esperando, viendo las historias clínicas de sus primeros pacientes.
La Dra. me trató muy bien en todo momento, me dejaba participar de la consulta, aunque yo preferí tener un papel más secundario por ser la primera vez y por miedo a incomodar a los pacientes.
Previo a hacer pasar a la primera paciente, cerró la puerta y me comentó que esta paciente era un "aparato". Con esa palabra yo algo me imaginé de su personalidad, la cual concordaba perfectamente con la definición que le dió la doctora. Era bastante obsesiva.
La paciente tiene 38 años. Está casada. Sin hijos. Embarazada de 5 semanas. Ella es hija única, al igual que su madre. Su padre solo tiene una hermana que nunca se casó ni formó una familia. Su suegra también es hija única (Comento todo esto porque me pareció importante a la hora de entender por qué a los 38 años era su primer embarazo).
La Dra. me había comentado que hacía unos años intentaba quedar embarazada pero sin éxito. Luego de un tiempo y varias consultas indagó un poco más y la paciente le contó que su pareja no estaba muy entusiasmada con el tema y que tenían relaciones esporádicamente, alrededor de una vez por mes. La Dra. los citó a ambos, pudieron resolver este problema y 15 días después la paciente quedó embarazada. Esta consulta era para comentarle como lo estaba viviendo y para saber con qué médicos ir, que controles hacerse y demás.
Me pareció que la paciente estaba muy ilusionada y feliz. Creo que la tarea de la doctora identificando el problema de la carencia de relaciones sexuales permitió evitar un gasto en posibles estudios de fertilidad, que solo hubieran angustiado aún más a la paciente y no hubieran identificado el verdadero trasfondo de la cuestión. De hecho, el ginecólogo que vió y que le hizo la primera ecografía no encontró el embrión y supuso que perdería el embarazo por lo que ya la había derivado a fertilidad antes de confirmar una semana después que realmente existía un embrión y en condiciones óptimas.
No tengo dudas acerca de los casos que vimos ese día ya que todos fueron muy claros y la tarea de la médica me pareció excelente.
Simplemente quería comentar este caso para que puedan observar lo mismo que yo, que hasta ese día tenía cierto prejuicio acerca de la especialidad y me di cuenta de lo importante que puede llegar a ser. Yo creo que en la misma situación no hubiera preguntado como primera medida cuantas veces por semana tienen relaciones sexuales, quizás dándolo por hecho de que son muchas si están buscando el embarazo.
domingo, 7 de febrero de 2010
Maraton de pacientes
Se me hace un poco difícil comentar el primer caso sin ver otros ejemplos, pero les voy a comentar la experiencia que tuve el pasado jueves en olivos.
Llegue al centro a las 4.50 para así estar listo a las 5.00 que llegaría el medico y de paso ver un poco los pacientes que estarían en el consultorio. Al pasar los minutos vi que 3 pacientes estaban citados a las 5.00, y otros tantos también en horarios superpuestos, hecho q me preocupo mucho al caer las 6.00 y todavía estar el consultorio vacío.
A las 6.10 llega el doctor que me invita al consultorio y empieza lo que podría llamarse una maratón de pacientes, por lo cual poco provecho pude sacar de cada uno de ellos.
Un caso que me llamo la atención es el de una señora recientemente jubilada medicada con psicofármacos y un estado hiperquinetico notorio que se quejaba de que su marido se oponía a su vocación por el arte. “no es mas que un hobbie” se refería haciendo mención a las palabras de su marido. Esa situación le traía varios problemas, mas ahora que estaban todo el tiempo juntos debido a la jubilación de ambos. A lo que el medico sin tiempo en la consulta le contesto que haga lo que ella quiera sin importar lo que dijera el marido, lo que me llamo la atención.
Probablemente con mas tiempo en la consulta hubiese indagado un poco mas del problema, probablemente no. En mi caso me llamo la atención no hacer hincapié en la nueva etapa que estaba atravesando de su vida mas que para hacer un duplicado de los psicofármacos. Nuevamente repito, a mi parecer probablemente se haya debido al poco tiempo de consulta.
¿Qué opinan ustedes? ¿Cómo hubiesen abordado esta situación?
Llegue al centro a las 4.50 para así estar listo a las 5.00 que llegaría el medico y de paso ver un poco los pacientes que estarían en el consultorio. Al pasar los minutos vi que 3 pacientes estaban citados a las 5.00, y otros tantos también en horarios superpuestos, hecho q me preocupo mucho al caer las 6.00 y todavía estar el consultorio vacío.
A las 6.10 llega el doctor que me invita al consultorio y empieza lo que podría llamarse una maratón de pacientes, por lo cual poco provecho pude sacar de cada uno de ellos.
Un caso que me llamo la atención es el de una señora recientemente jubilada medicada con psicofármacos y un estado hiperquinetico notorio que se quejaba de que su marido se oponía a su vocación por el arte. “no es mas que un hobbie” se refería haciendo mención a las palabras de su marido. Esa situación le traía varios problemas, mas ahora que estaban todo el tiempo juntos debido a la jubilación de ambos. A lo que el medico sin tiempo en la consulta le contesto que haga lo que ella quiera sin importar lo que dijera el marido, lo que me llamo la atención.
Probablemente con mas tiempo en la consulta hubiese indagado un poco mas del problema, probablemente no. En mi caso me llamo la atención no hacer hincapié en la nueva etapa que estaba atravesando de su vida mas que para hacer un duplicado de los psicofármacos. Nuevamente repito, a mi parecer probablemente se haya debido al poco tiempo de consulta.
¿Qué opinan ustedes? ¿Cómo hubiesen abordado esta situación?
miércoles, 3 de febrero de 2010
Inaguración
Hola a todos! les escribo para cortar el hielo e invitarlos a que comiencen a postear los casos que vieron en los consultorios y sus dudas, así podemos comenzar a trabajar.
También pueden plantear dudas que les surjan de las clases o las preguntas que quieran, no importa que les parezcan simples, todo sirve.
Recuerden que este es un espacio para ustedes y por eso el que sea útil depende mucho de ustedes!!!
Buena semana y espero sus entradas!
Dolores
También pueden plantear dudas que les surjan de las clases o las preguntas que quieran, no importa que les parezcan simples, todo sirve.
Recuerden que este es un espacio para ustedes y por eso el que sea útil depende mucho de ustedes!!!
Buena semana y espero sus entradas!
Dolores
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